一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念

（一）什么是醫(yī)院評(píng)審

醫(yī)院評(píng)審是指按照衛(wèi)健委《醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。

（二）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。

Ａ-優(yōu)秀      Ｂ-良好     Ｃ-合格      Ｄ-不合格

Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。

判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

二、醫(yī)院評(píng)審的原則

政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正。

三、醫(yī)院評(píng)審的方針、評(píng)審重點(diǎn)包括哪些？

1、方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。

2、評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效。

四、醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容

圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心、持續(xù)改進(jìn)、建立長(zhǎng)效機(jī)制的理念。

五、醫(yī)院評(píng)審的目標(biāo)

通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。

六、醫(yī)院評(píng)審的周期

4年

七、醫(yī)院評(píng)審的分類

周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

八、醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分類

甲等、乙等、不合格

九、醫(yī)院評(píng)審的自評(píng)時(shí)間

不少于6個(gè)月

十、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和省衛(wèi)健和基本指標(biāo)體系構(gòu)成

1、設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中第一章至第六章共67節(jié)342條636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。

2、省衛(wèi)健委基本指標(biāo)：16項(xiàng)，均為單項(xiàng)否決指標(biāo)。

十一、醫(yī)院評(píng)審的檢查方法

主要是追蹤檢查、查看資料、訪談。

十二、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）

1、PDCA循環(huán)、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢(shì)圖、柱狀圖、散點(diǎn)圖、直方圖等。

2、PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）

P(plan)-計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；

D（do）-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；

C（check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果；

A（action）-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA。

3、追蹤方法學(xué)：是經(jīng)由接受過專六培訓(xùn)的專家使用的特殊的追查方式進(jìn)行訪查，同時(shí)從患者的角度實(shí)地了解服務(wù)流程和效果，以確定患者的安全，權(quán)利及隱私是否真正受到保障。

4、根本原因分析是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決男辦法，并制定問題預(yù)防措施。

5、全面質(zhì)量管理是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過患者和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到時(shí)長(zhǎng)期成功的管理途徑。

6、品管圈：由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們組成數(shù)人一圈團(tuán)體（又稱QCC小組，一般6人左右），然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序、用品管七大手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。